Iscrizioni *dati obbligatori
DATI PROFESSIONALI ISTITUTO/OSPEDALE/AZIENDA
Nome* Cognome*
Data di nascita* Luogo di nascita*
Codice Fiscale*
Ospedale/Istituto*
Reparto Ruolo
Indirizzo* Città*
Prov.* C.A.P.*
Nazione*
Telefono* Fax
E-MAIL
E-mail principale* E-mail secondaria
RECAPITI PRIVATI
Indirizzo privato* Città*
Prov.* C.A.P.*
Nazione*
Telefono Fax
Cellulare*
DATI OBBLIGATORI (da compilare sempre)*
Intestare fattura a*
Indirizzo* Città*
Provincia* CAP*
Nazione*
Codice Fiscale per Fatturazione* Partita IVA (se non in possesso ripetere il codice fiscale)*
Indirizzo e-mail per invio fattura (copia di cortesia)*
Codice Univoco o PEC C.U.
 PEC*
QUOTE DI ISCRIZIONE
 
Quota regolare DOPO il 01/09/2023 EURO 300,00
 
Quota regolare DOPO il 01/09/2023 compresa Cena Sociale di Venerdì 24/11 EURO 355,00
 
Quota junior DOPO il 01/09/2023* EURO 100,00

*Riservata ai partecipanti di età inferiore ai 35 anni
 
Quota junior DOPO il 01/09/2023* compresa Cena Sociale di Venerdì 24/11 EURO 155,00

*Riservata ai partecipanti di età inferiore ai 35 anni
 
Iscrizione Sessione personale alleato**

**venerdì 24 Novembre 2023 9,00-12,00 Aula A
 
Cena Sociale Venerdì 24/11 EURO 55,00
 
Specializzandi UNIME

Opzione riservata solo agli Specializzandi UNIME
 
MODALITA' DI PAGAMENTO
 
Carta di credito [PAGA ADESSO]
 
Bonifico Bancario
 
Iscrizione gratuita
 
Dichiarazione di reclutamento diretto/indiretto del partecipante

Dichiaro di essere stato invitato a partecipare all’evento tramite:
 
Reclutamento DIRETTO dalla seguente Azienda Sponsor*
 
Reclutamento INDIRETTO attraverso Educational Grant dalla seguente Azienda Sponsor*
 
Lettera di invito da parte del PCO/Provider dell’evento
 
Iscrizione autonoma tramite sito web dell’evento o scheda di iscrizione
 
Art. 80 Nuovo Accordo Stato-Regioni del 2-2-2017
*Per azienda sponsor si intende un “soggetto privato avente interesse commerciale in ambito sanitario che produce, distribuisce, commercializza e pubblicizza prodotti farmaceutici, omeopatici, fitoterapici, dietetici, dispositivi e strumenti medici”.
Si intende reclutato chiunque benefici di vantaggi economici e non economici, diretti o indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario.

In caso di scelta della prima o seconda opzione, firmando il modulo si dichiara di non aver raggiunto il limite massimo di 1/3 dei crediti formativi acquisiti mediante reclutamento diretto, per l’attuale triennio formativo.
 
Note per la segreteria (max 600 caratteri):
PRIVACY
Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati (EU 679/2016 - GDPR)
Autorizzo My Meeting S.r.l. al trattamento dei Dati Personali, identificativi e/o sensibili, per le finalità e nelle modalità indicate nell'informativa della Privacy https://www.mymeetingsrl.com/privacy.php
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